Rezeptfälschung, Doppelabrechnung, Schein- und Übermaßbehandlungen, Chipkartenmissbrauch – die Möglichkeiten des Abrechnungsbetrugs im Gesundheitswesen sind vielfältig. Vor diesem Hintergrund hat PwC eine Studie über die Gefährdungslage sowie die Maßnahmen zur Betrugsbekämpfung im Bereich der privaten und der gesetzlichen Krankenkassen erstellt.
Das Ziel unserer Studie war es, Transparenz darüber zu schaffen, wie sich der Abrechnungsbetrug auf die Krankenversicherungsunternehmen auswirkt. Ebenso haben wir untersucht, welche Maßnahmen zur Bekämpfung von Abrechnungsbetrug ergriffen werden und wie die Unternehmen mit Verdachtsfällen umgehen. Die Erkenntnisse der Studie sollen dazu beitragen, zielgerichtete Maßnahmen und Handlungsempfehlungen für die Prävention und die erfolgreiche Bekämpfung von Abrechnungsbetrug zu entwickeln.
Zu den Ergebnissen:
Jedes befragte Krankenversicherungsunternehmen ist vom Abrechnungsbetrug betroffen – es gibt eine erhebliche Dunkelziffer an nicht entdeckten Fällen
- Fast zwei Drittel (62 %) aller befragten Krankenversicherungsunternehmen gehen von einer hohen bis sehr hohen Dunkelziffer aus
- Entsprechend relevant ist die Summe der nicht erkannten Betrugsfälle und damit auch die Anstrengungen der Krankenversicherer, die Betrugserkennung weiter zu verbessern
Bei den Betroffenen besteht eine geringe Bereitschaft, Strafanzeige zu erstatten
- Obwohl die befragten Krankenversicherungsunternehmen den Hinweisen im Regelfall konsequent nachgehen, sind sie bei der Strafverfolgung eher zurückhaltend
- Als wesentliche Gründe werden die mangelhafte Fachkompetenz der Behörden und die lange Verfahrensdauer angeführt
Insgesamt besteht noch weiteres Potenzial, Abrechnungsbetrug gezielt aufzudecken
- Primäre Entdeckungswege im Zusammenhang mit Abrechnungsbetrug sind die Internen Kontrollsysteme (IKS) der Krankenversicherungsunternehmen und die Kooperation zwischen den KV-Verbänden. (Zu) häufig kommt Abrechnungsbetrug aber noch durch Zufall ans Tageslicht
- Die erkannte Fälle kommen aus fast allen Bereichen der Leistungserbringung – mit unter-schiedlichen Schwerpunkten bei den Unternehmen, was die häufig auch zufällige Erkennung illustriert
IT-gestützte Analysemaßnahmen helfen bei der Fallidentifizierung
- Eine Mehrheit der Unternehmen plant weitere Aktivitäten zur Betrugsbekämpfung – vor allem ein Ausbau maschineller Prüfungen und Datenanalysen
- Gleichzeitig werden einige Instrumente wie z.B. ein Hinweisgebersystem und stichprobenartige Datenanalysen weiterhin nur teilweise genutzt
Aus unserer Sicht haben viele Krankenversicherungsunternehmen erkannt, dass Abrechnungsbetrug am besten mithilfe eines systematischen Ansatzes aus Prävention, Entdeckung und Reaktion zu bekämpfen ist, bei dem (Organisations-) Strukturen und (IT-)Prozesse so ineinandergreifen, dass die vorhandenen Ressourcen zur Aufklärung von Sachverhalten möglichst effizient eingesetzt werden.
Denn Fehlverhalten im Gesundheitswesen verursacht jährlich erhebliche Mehrausgaben ohne einen Mehrwert für Versicherte.
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